90%催乳素(PRL)升高的原因是垂体瘤,在女性表现为闭经溢乳综合征,如果血PRL≥200ug/L,即使没有影像学(MRI)结果支持,也可确诊为垂体PRL腺瘤。其他类型的垂体瘤或巨大垂体瘤也会引起催乳素升高。那么,还有10%的可能性是什么呢?原因很多,如:(1)药物1)单胺合成抑制药类2) 单胺消耗药类利血平3) 多巴胺受体拮抗药类酚噻嗪、氯丙嗪、氟哌啶醇、丁酰苯和甲氧氯普胺(灭吐灵)、吗丁啉等可对抗多巴胺在垂体的作用,而导致溢乳。4) 肾上腺能受体拮抗药类(美沙洛尔、medroxalo)5)三环类抗抑郁药6) 雌激素类长期服用口服避孕药,常于停药后引起溢乳。小剂量雌激素可能刺激PRL的分泌。7)麻醉药物类 吗啡、二醋吗啡引起血PRL升高,与其参与中枢多巴胺释放的抑制作用有关。8) 组胺H2受体阻滞药类西米替丁、雷尼替丁可通过神经递质,刺激PRL分泌增加,具体机制并不完全清楚。(2)原发性甲状腺功能减退症 多发生于儿童和青少年,由于促甲状腺素释放素(TRH)增高,而TRH不仅促使垂体前叶分泌促甲状腺素(TSH),同时也使PRL分泌增加。患者经甲状腺素替代治疗后,溢乳症状可逐渐消失。(3)原发性肾上腺皮质功能减退症 本病患者有时也可出现溢乳和闭经,血清促肾上腺皮质素(ACTH)和PRL均增高,经肾上腺皮质激素替代治疗后,症状可以消失。(4)肾功能不全 需血透的慢性肾衰患者中,65%存在高PRL血症,一般可高达150ug/L。女性患者表现为溢乳。这些患者对短期多巴胺能抑制和TRH刺激存在异常反应,而且PRL的代谢清除率在尿中是下降的。肾移植后通常PRL水平可以恢复到正常水平。(5)肝硬化 可出现高PRL血症,PRL值升至正常值的2~3倍,尤其见于肝性脑病患者。这是由于存在假性神经递质的原因。(6)胸壁和乳房疾病 当乳头或乳晕部分丰富的特殊神经末梢受到刺激,神经冲动沿肋间神经,通过脊髓到达下丘脑,抑制多巴胺的分泌,导致垂体前叶分泌PRL。所以乳腺炎、乳腺肿瘤或长期吮吸乳头的未怀孕妇女可出现溢乳。胸廓切开术后、烧伤,带状疱疹等则通过长期刺激肋间神经,而引起溢乳。(7)脊髓胸段损伤由于涉及第4到第6对肋间神经,而引起溢乳。(8)妊娠 女性在妊娠早期出现生理性停经后,血PRL升高,MRI检查发现垂体组织饱满,故需与垂体微腺瘤进行鉴别。对停经病史不超过6个月的患者应仔细追问病史,可疑者需作妊娠试验,排除妊娠可能。(9)特发性高PRL血症 如果引起溢乳和闭经的疾病都不存在,并且没有服药史,而且MRI等放射学检查也没有阳性结果,但血PRL水平高于正常,则考虑特发性高PRL血症。特发性高PRL血症也能导致闭经、溢乳、不孕和性欲下降,可服用溴隐亭治疗。 所以,催乳素垂体瘤的诊断依据,除了催乳素指标和症状之外,还必需排除其他原因,尽早治疗原发病。不能随便扣上“垂体瘤”帽子,医生一句话,可能影响患者一生啊。
中国垂体腺瘤协作组 催乳素(Prolactin,PRL)腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤,约占成人垂体功能性腺瘤的40~45%,以20~50岁的女性患者多见,成人患者男女比例约1:10。规范化的诊断和治疗垂体催乳素腺瘤对恢复和维持正常腺垂体功能、预防肿瘤复发等具有重要的意义。1.临床表现(略)2.诊断典型临床表现结合高催乳素血症的实验室检查与鞍区影像学检查,可作出催乳素腺瘤诊断。2.1高催乳素血症:对疑诊垂体催乳素腺瘤的患者,静脉取血测催乳素的要求是:正常进食早餐(种类为碳水化合物,避免摄入蛋白质和脂肪类食物),于上午10:30-11:00休息半小时后静脉穿刺取血。如果血清催乳素>100~200ng/dl,并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症,则支持催乳素腺瘤的诊断。如血清催乳素<100ng/dl,须结合具体情况谨慎诊断。2.2鞍区影像学检查:鞍区MRI增强影像有助于垂体腺瘤的发现,动态增强成像有助于垂体微腺瘤的发现。3.鉴别诊断(略)4.垂体催乳素腺瘤的药物治疗4.1药物治疗适应证对不同大小的垂体催乳素腺瘤,其治疗的目的是不一样的。对催乳素微腺瘤患者,治疗的目的是控制PRL水平,保留性腺功能和性功能;对催乳素大或者巨大腺瘤患者,除了控制PRL水平、保留垂体功能之外,还要控制和缩小肿瘤体积,改善临床症状,防止复发。药物治疗的适应症包括:不孕不育,肿瘤引起神经系统症状(尤其是视力缺失),烦人的泌乳,长期的性腺功能低下,青春期发育改变,预防妇女由于性腺功能低下引起的骨质疏松。轻度的高催乳素血症,月经规则,想怀孕的妇女需要治疗。4.2药物选择多巴胺激动剂(Dopaminergic Agonist, DA),为PRL腺瘤患者的首选治疗,目前主要有溴隐亭(bromocriptine, BRC)和卡麦角林(cabergoline, CAB),其他还有培高利特(pergolide)和喹高利特(quinagolide)。药物能使绝大多数病人PRL水平正常和肿瘤体积显著缩小,而且药物治疗适用于各种大小的肿瘤。由于培高利特和喹高利特较少使用,因此本共识不做推荐。4.2.1溴隐亭服用方法:BRC(2.5mg每片)治疗的初始剂量为每天0.625-1.25mg,建议晚上睡前跟点心口服。每周间隔增加1.25mg直至达到每天两片或三片。通过缓慢加量计划和睡前跟点心同服的方法来减少上胃肠道不适和直立性低血压的副作用。每天7.5mg为有效治疗剂量,如果肿瘤体积和PRL控制不理想,则可以逐步加量至每天15mg。继续加量并不能进一步改善治疗效果,因此不建议15mg以上的大剂量,而是建议改为CAB治疗。由于BRC已经证实其安全有效,且价格相对便宜,在我国大部分医疗部门可以提供,因此溴隐亭为我国推荐治疗催乳素腺瘤的首选药物。4.2.2卡麦角林服用方法:CAB(0.5mg每片)的初始治疗剂量为每周0.25~0.5mg,剂量每月增加0.25~0.5mg直到PRL正常,很少需要剂量超过每周3mg。对比BRC,CAB服用更方便,病人耐受性更好,对溴隐亭耐药的患者可选用CAB治疗。4.2.3药物副作用BRC副作用包括:头痛、头晕,恶心、呕吐、消化性溃疡等消化道症状,鼻腔充血,便秘,体位性低血压,严重的患者甚至会出现休克表现;乏力、焦虑、抑郁、酒精不能耐受;药物诱发垂体瘤卒中。CAB副作用同溴隐亭,消化道副作用比溴隐亭轻,其他包括精神疾病,潜在的心脏瓣膜病。4.3催乳素微腺瘤治疗临床上治疗PRL微腺瘤的首要目的是保留性腺功能和生育功能,而药物治疗能显著有效地达到这一目的,即药物能有效得控制PRL水平,而且经过长期有效的DA治疗,微腺瘤经常缩小,有时会消失。由于只有5~10%的微腺瘤进展为大腺瘤,因此,控制肿瘤体积不是药物治疗的首要目的,对于不想生育的妇女可以不接受DA治疗。停经的妇女可以接收雌激素治疗,但应该对PRL水平进行定期评价,包括复查动态强化MRI以观察肿瘤大小变化。4.4催乳素大腺瘤和巨大腺瘤治疗治疗催乳素大或者巨大腺瘤患者,除控制PRL水平、保留垂体功能之外,还要缩小肿瘤体积以改善临床症状。除了急性肿瘤卒中诱发视力急剧下降需要急诊手术减压之外,DA仍然是绝大多数催乳素大或巨大腺瘤患者的首选治疗。对于敏感病例,开始药物治疗后1或2周内即可以使PRL水平迅速下降,同时肿瘤明显缩小,视力改善。DA治疗通常能有效恢复视觉功能,其效果与外科行视交叉减压手术相当。所以,视野缺失的大腺瘤患者不再被认为是神经外科急症。但在一些耐药病例,药物治疗几个月肿瘤体积也不会明显缩小。肿瘤的持续缩小乃至消失需要几个月或甚至几年的时间。药物治疗后定期的MRI复查是需要的,开始治疗后的3个月一次,之后半年复查一次,以后可以间隔长一些。治疗的目的是PRL水平尽量控制在正常水平,为了能最大程度地缩小肿瘤体积甚至于促使肿瘤消失,最好是降低PRL水平到可能的最低值。即便PRL水平下降到正常范围,仍需服用足量的DA用以进一步缩小肿瘤体积。当PRL水平保持正常至少两年,肿瘤体积缩小超过50%,才考虑DA逐步减量,因为在这一阶段,低剂量能维持稳定的PRL水平和肿瘤大小。然而,停止治疗可导致肿瘤的增大和高催乳素血症的复发。基于这一原因,对大或者巨大腺瘤患者药物减量或停用后必需进行严密随访。5.垂体催乳素腺瘤的外科治疗垂体催乳素腺瘤选择手术治疗需根据以下情况综合判断:肿瘤大小、血催乳素水平、全身情况、药物治疗反应,患者的意愿以及对生育的要求。微腺瘤占垂体催乳素腺瘤大部分,且绝大多数不会生长,所以手术干预通常不作为首选。外科治疗目的:(1)迅速缓解内分泌异常,血催乳素降至正常范围。(2)保留正常垂体功能。(3)尽可能减少肿瘤复发。(4)脑脊液漏修补术。绝大多数手术可以采用经鼻蝶窦入路,只有少数耐药的侵袭型巨大垂体腺瘤需要开颅手术。近年来,随着神经导航及内镜等仪器设备的发展及手术微创技术水平的提高,经验丰富的手术团队可以使经蝶窦入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少。因此,经蝶窦入路手术也是垂体催乳素腺瘤患者除药物治疗之外的另一选择[11]。手术适应证:(1)垂体微腺瘤经药物治疗3~6个月无效或效果欠佳者[5]。(2)药物治疗反应较大不能耐受者。(3)巨大垂体腺瘤伴有明显视路压迫,药物治疗无法控制血催乳素和缩小肿瘤体积。或经药物治疗3~12个月后,血催乳素水平降至正常,但肿瘤体积仍没有变化,需考虑垂体无功能腺瘤可能[6]。(4)侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏,或药物治疗后出现脑脊液鼻漏者。(5)带瘤生存的心理承受能力不足或拒绝长期服用药物治疗者。(6)药物治疗或其他原因引致垂体瘤卒中,表现剧烈头痛和急剧视力减退者。(7)垂体大腺瘤伴囊变,药物治疗通常无法缩小肿瘤体积。(8)经验丰富的术者认为有较高手术全切除预期,且充分考虑到患者手术的意愿[6]。手术几乎没有绝对禁忌证,相对禁忌证绝大多数与全身状态差及脏器功能障碍相关。对于这些患者,应在手术治疗之前进行治疗,改善全身情况。手术疗效与手术者的经验、肿瘤的大小、侵袭程度及病程有关。微腺瘤的手术效果较大腺瘤好。在多数大的垂体治疗中心,60%~90%的微腺瘤患者术后催乳素水平可达到正常,大腺瘤患者达到正常的比例则较低,约为50%,而巨大侵袭型垂体瘤的术后生化缓解率几乎为零。术前血催乳素水平与术后缓解率呈负相关,可作为判断手术预后的参考指标,患者术前血催乳素<200ng>200ng/mL的患者[8]。多巴胺激动剂能使部分肿瘤纤维化,但是否增加手术的困难和风险,尚存争议。近来有作者认为术前药物治疗可以提高肿瘤全切除率[7]。术后催乳素水平正常的患者中,长期观察有0%~40%患者会出现复发。影响复发判断的因素是术后缓解标准、随访时间和垂体微腺瘤所占比例。术后5年复发率约为20%。术后第一天的血PRL水平能比较准确地反映预后情况,可以作为手术疗效的评价指标之一。有术者认为,术后即刻催乳素水平降至10ng/ml以下者,术后5年未见复发[9]。垂体大腺瘤复发率明显高于微腺瘤[10]。术后轻度催乳素升高者,也可能是因为垂体柄偏移或手术损伤垂体柄导致的垂体柄效应有关系,而不一定表示肿瘤残留或复发。经蝶窦手术的内分泌并发症包括垂体前叶功能低下、一过性或持续性尿崩症以及抗利尿激素(ADH)分泌不当,术后持续性垂体前叶功能减退的发生率与肿瘤体积大小呈负相关。其他并发症包括视神经的损伤、周围神经血管的损伤、脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻窦炎、颅底骨折等,其中罕见的并发症包括颈动脉海绵窦段的损伤等,可危及生命。但是,近年来,有经验术者的垂体瘤手术并发症发生率逐年下降。垂体微腺瘤的手术并发症发生率总体不超过5%,死亡率<1%,并发症多为一过性尿崩。虽然开颅手术的并发症发生率高,但耐药的巨大垂体腺瘤毕竟少数,手术目的为尽可能缩小肿瘤体积,而非全切肿瘤。推荐患者到有丰富垂体瘤手术经验的医院完成手术,这样可以减少手术并发症,保留残存垂体功能,提高手术疗效。< span="">6.垂体催乳素腺瘤的放疗(略)7.垂体催乳素腺瘤患者的妊娠相关处理基本的原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。溴隐亭对胎儿安全性较高,垂体催乳素腺瘤妇女应用溴隐亭治疗,怀孕后自发流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率与正常妇女妊娠的产科异常相近;催乳素微腺瘤患者怀孕后瘤体较少增长,而大腺瘤患者怀孕后瘤体增长可能性达25%以上。在妊娠前有微腺瘤的患者,催乳素水平降至正常,恢复规律月经后可以妊娠。但由于黄体功能维持的需要,应在孕12周后停药;对于有生育要求的大腺瘤妇女,需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可允许妊娠,妊娠期间,推荐全程用药。正常人怀孕后PRL水平逐渐升高,但最高不超过300-400ng/ml。对孕前垂体催乳素腺瘤的患者主要应注意临床表现,如出现视野缺损、头痛、视力下降,特别是视野缺损或海绵窦综合征,如出现肿瘤卒中应立即加用溴隐亭,若1周内不见好转,应考虑手术治疗并尽早终止妊娠(妊娠接近足月时)。8.垂体催乳素腺瘤患者的哺乳期用药没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长。对于有哺乳意愿的妇女,除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗,一般要到患者想结束哺乳时再使用多巴胺受体激动剂。9.垂体催乳素腺瘤患者的不孕不育相关治疗(略)《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版) >编 写 组 执 行 秘书:姚勇、朱惠娟,吴哲褒、郁琦,王镛斐,刘阿力,贾旺,吴群,毛志刚,王海军。
肢端肥大症诊疗指南1、前言肢端肥大症(以下简称“肢大”) 是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病, 患者就诊时病程可能已达数年甚至10年以上。该病的主要特征是体内产生过量生长激素(GH)。95%以上的肢大患者是由于分泌和释放GH的垂体腺瘤所致。长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生, 引起面容改变、手足等末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。此外,垂体肿瘤压迫症状、糖尿病、高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及结肠癌等恶性肿瘤发生率也会相应增加, 这些代谢紊乱性疾病和并发症严重影响患者健康和生存质量, 寿命缩短。临床上,诊断和治疗的延误会使这些并发症发生率明显增加。近30年来,我国在肢大的诊断和治疗上已取得长足进步, 但也存在许多不容忽视的问题:(1)就诊率低,就诊不及时。医生和患者对该病缺乏足够认识, 患者就诊于各科时, 医生常未能及时发现该病。有些患者直到出现严重的糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性并发症才意识到需要就诊。(2)各级医院的诊断、治疗以及随访监测水平参差不齐。主要表现为: 反映病情活动性的主要生化指标血GH 及胰岛素样生长因子-1(IGF - 1)的测定不普及。(3)治愈标准不统一。我国肢大患者达到治愈标准的血清GH水平不统一:有些地区以葡萄糖负荷后血清GH肺癌等发生率增加。2.3. 实验室检查2.3.1. 血清GH水平的测定:1天中血清GH的水平波动极大,可在0.01~2.82 nmol/L之间波动,正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。而病情活动期的肢大患者血清GH水平持续升高且不被高血糖所抑制。因此,肢大患者病情是否得到控制或治愈,不仅要看空腹或随机的GH 水平,主要是用葡萄糖负荷后血清GH水平是否被抑制到正常来判断。葡萄糖负荷试验的方法: 如果患者体重≤80 kg,75 g(或100 g) 口服葡萄糖耐量试验(OGTT), 0 min、30 min、60 min、120 min及180 min分别取血测定血糖及GH水平; 如果患者体重> 80 kg, 按每千克体重给予葡萄糖1.25 g。结果判断, 如果血糖峰值超过空腹值的50% ,且GH水平≤0.05 nmol/L, 判断为被抑制。对已有糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖, 只要血糖峰值未达到要求, 试验需重做。空腹或随机血清GH 水平或1天多次血清GH 的水平≤0.05 nmol/L时可判断为GH 水平正常; 若>0.05 nmol/L时须行葡萄糖负荷试验确定诊断。建议选用灵敏度≤0.002 nmol/L的GH检测方法。2.3.2.血清IGF - 1 水平的测定:GH 的作用主要经IGF-1介导来完成。早在1979年已经发现, 血清IGF - 1水平与肢大患者病情活动的相关性较血清GH水平更密切, 因此反映肢大患者病情活动指标, 血清IGF - 1水平比GH水平更灵敏。由于血清IGF - 1水平的正常值随人的性别和年龄不同而变化,因此,测定结果应与性别和年龄匹配的正常值相对照。当患者血清IGF - 1水平高于同年龄、同性别的正常人均值2个标准差以上时, 判断为血清IGF - 1水平升高。另外, 由于血清中99%的IGF - 1 与其结合蛋白( IGFBP) 结合, 血中IGFBP会干扰IGF - 1的检测, 所以在进行血清IGF - 1水平测定时, 对血样品的保存(应该在取血后1 h内分离血清冻存或测定) 及操作步骤全过程要严格, 需按操作说明进行, 以保证测定结果的准确性。当血清GH水平和IGF - 1水平不一致, 其中1项正常时, 要重复这2项指标的测定, 并要密切随诊观察, 定期测定二者水平。2.4. 影像学检查MRI和CT扫描可了解垂体GH腺瘤大小和腺瘤与邻近组织关系, MRI优于CT。对微腺瘤的观察, 高分辨薄分层、增强扫描及动态增强MRI扫描等技术可提高检出率。对大腺瘤通过这些技术可了解腺瘤有无侵袭性生长, 是否压迫和累及视交叉(鞍旁或鞍下等)。若MRI未发现垂体腺瘤或术后垂体病理检查为垂体GH细胞增生时, 应检查是否存在下丘脑、胸部、腹部或盆腔的分泌生长激素释放激素(GHRH) 的肿瘤, 有条件时可检测血清GHRH水平。采用核素标记的奥曲肽显像有助于诊断分泌GHRH的肿瘤。2.5.病理诊断垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主, 病理类型有致密颗粒型或稀疏颗粒型GH细胞腺瘤或增生、GH和催乳素(PRL) 混合细胞腺瘤、嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤等。2.6.其他垂体功能的评估血PRL、卵泡刺激素、黄体生成激素( FSH、LH) 、促甲状腺激素( TSH) 、促肾上腺皮质激素(ACTH) 水平及其相应靶腺功能测定。根据患者的临床表现、实验室检测以及影像学检查,不仅要做出肢端肥大症的诊断, 更重要的是要根据上述方法对患者的病情活动性、各系统急慢性并发症及治疗后病情活动性的控制情况作出明确的判断。3、治疗3.1.肢端肥大症的治疗目标(1) 将随机血清GH水平控制到随机GH水平< 0.12 nmol/L, 口服葡萄糖负荷后血清GH水平≤0.05 nmol/L; (2) 使血清IGF - 1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内;( 3) 消除或者缩小垂体肿瘤并防止其复发;(4) 消除或减轻临床症状及并发症, 特别是心脑血管、呼吸系统和代谢方面的紊乱;(5) 尽可能地保留垂体内分泌功能, 已有腺垂体功能减低的患者应做相应靶腺激素的替代治疗。国外研究表明, 肢大患者糖负荷后GH 谷值
转自赵永青20世纪70-80年代,一些研究认为,癫痫是一种严重的疾病,难以治愈。而近年来的研究却得出癫痫是一种预后良好的疾病。国内的流行病学调查发现,约有1/3病人不通过任何治疗可以自行缓解,国外对新诊断的癫痫病人进行长期随访发现,82%病人的临床发作用现有手段治疗可得到长期控制,其中半数以上的病人停药后可以终生不再发病,表明癫痫是一种良好转归的疾病。但是,在临床上仍有相当部分病人的发作,通过现有手段难以获得满意的缓解,这部分病人的转归与呈现良性经过的癫痫不同,称之为难治性癫痫(intractalbe epilepsy)。真正的难治性癫癎仅为癫癎人群中的一小部分,约占20%-25%。儿童以Lennox-Gastaut综合征,成人以难治性颞叶癫癎为代表。用严格的定义来规范难治性癫癎是因为近十余年来外科手术已成为难治性癫癎治疗的一种重要手段。所谓“难治性”具有很大的相对性,不应将凡是临床治疗效果不佳者均归入难治之列。实践证明,只要通过及时而正确的诊断及合理的治疗,大多数癫癎发作均可得到缓解乃至痊愈。在文献中难治性癫痫有时也称“耐药性癫痫(drug-resistance epilepsy”、“顽固性癫痫(refractory epilepsy)”、“慢性癫痫(chronic epilepsy)” 、“治疗困难性癫痫(difficult to treat epilepsy)”等,这些称法均从各自不同的侧面反映了难治性癫痫的不同特征,从中也可以看出难治性癫痫是一种慢性的,对常用抗癫痫药物耐药的顽固性癫痫,此点已无可争议的成为各国学者的共识。难治性癫痫虽被各国学者共识,但因缺乏特定的内涵,目前难治性癫痫尚无明确的定义,国内吴逊、沈鼎烈等(1998)对难治性癫痫的定义作了下述概括:“频繁的癫癎发作至少每月四次以上,应用适当的第一线抗癫癎药物正规治疗,药物的血中浓度在有效范围内,无严重的药物副反应。至少观察两年仍不能控制发作,影响日常生活,同时并无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者”。1.难治性癫痫的最新定义目前普遍认可的难治性癫痫的定义定义是“采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫”。2.难治性癫痫的诊断:真正的难治性癫痫仅占癫痫人群的一小部分(大约20%左右),在诊断难治性癫痫前,首先必须排除是否是医源性“难治性癫痫”。医源性“难治性癫痫”由下列因素引起的:(1) 诊断错误;(2) 发作分型不确切;(3) 选药不当;(4) 用药量不足;(5) 病人依从性差等。属于这一类的非真性难治性癫痫, 只要纠正这几点就可以解决。因此,对临床癫痫发作频繁,药物控制不佳者,应有步骤地解决下列问题: (1)是癫痫发作, 还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作; (2)重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征;(3)是否可以找到明确的病因及诱发因素;(4)对过去的治疗进行系统的回顾, 包括AEDs种类、剂量、副作用以及血药浓度等,是否有不适当地使用抗癫痫药物导致发作增加,如卡马西平对失神及肌阵挛发作非但无效,还会使发作增加; (5)了解患者的依从性,是否有不按时服药、酗酒、熬夜等。并对患者的智力、知识水平及心理状态作出评价。3.难治性癫痫的早期识别:早期识别难治性癫痫有利于早期选择合适的治疗,改善患者的预后。如颞叶癫痫,经正规药物治疗效果不好者,手术治疗可明显改善患者的预后。4.易于成为难治性癫痫的危险因素: (1)复杂部分性发作、婴儿痉挛及Lennox-Gastaut 综合征等年龄依赖性癫痫性脑病;(2)发作频繁, 每天数次;(3)出现过癫痫持续状态;(4)有明确的病因, 尤其是先天性代谢异常、颅内发育障碍及脑外伤等。(五)临床上有些癫痫患者从诊断一开始就很有可能是难治性癫痫,而不是随病情演变发展而来。这种难治性癫痫主要包括:1.特殊类型的癫痫综合征:常见的有大田原综合征(早发性婴儿癫痫性脑病) 、婴儿痉挛、Lennox-Gastaut 综合征、Rasmussen 综合征、Sturge-Weber 综合征、持续性部份性癫痫、颞叶内侧癫痫等。难治性癫痫在儿童以Lennox-Gastaut 综合征为代表, 在成人以颞叶癫痫最为常见。2.特殊病因引起的症状性癫痫,常见的有皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫、糖尿病性癫痫、艾滋病性癫痫、重症颅脑外伤引起的外伤性癫痫等。此外,很少部分特发性或隐源性癫痫,由于癫痫反复发作,可演变为难治性癫痫。其发作难以控制可能与某些基因突变有关。总之,难治性癫痫的诊断应严谨、慎重,不可过早下定论。早期识别难治性癫痫,是合理选择治疗方法和改善患者的预后的关键。一些难治性癫痫如脑皮层发育不良和颞叶癫痫,首选手术治疗可能预后更好。
转自 袁越一.概念显微血管减压术(microvascula decompression,MVD)是指在手术显微镜下将位于三叉神经、面神经等颅神经根部走行异常、并对颅神经造成压迫的血管推移离开,解除血管对颅神经根部的压迫,从而使临床症状得到缓解。二.历史回顾1.1911年Cushing提出血管压迫引起三叉神经痛的假设。2.1934年Dandy首次提出三叉神经痛与血管压迫的关系。3.1944年Campbell及Keedy认为后颅窝血管压迫是面肌痉挛的发病基础。4.1956年Gardner强调血管压迫是三叉神经痛和面肌痉挛的发病原因,提出外科治疗方法-血管减压术。5.1966年Jannetta首先将手术显微镜用于三叉神经痛手术,提出微血管压迫学说及治疗方法-显微血管减压术。三.发病机制1.神经变性:脑神经进入或发出脑干处是中枢与无髓鞘外周神经的过渡区,最易受到损害。当搏动性动脉横跨此处能引起髓鞘退行性变或增生,使相邻的神经纤维之间形成“短路”,出现神经疼痛、肌肉抽搐等临床症状。2.中枢病变:神经核水平抑制功能减退,不能将由于慢性、搏动性压迫导致的神经元间接触易化所产生的放大、迷乱的信号抑制时,出现神经功能异常。3.易感因素:动脉硬化能加重神经压迫程度,同时动脉硬化膨胀更易造成血管伸长和成袢状压迫神经。另外随年龄增加脑干下移,使神经根易受血管压迫。四.临床应用1.1975年Jannetta最早报告了采用显微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛,并获得满意治疗结果。MVD因具备微创、安全性高、效果显著以及低复发率和并发症发生等特点,特别是能完全保留血管、神经功能,逐渐被大多数神经外科医师所接受。2.显微血管减压术现已成为药物治疗无效的三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛的首选治疗方法。此外,MVD还被用于治疗眩晕症、耳鸣、神经原性高血压、痉挛性斜颈等疾病。3.1983年卫生部中日友好医院将此项技术引进国内,开展研究和临床治疗工作,迄今已治疗患者超过万例,手术例数和治疗效果在国内均属领先水平。五.临床表现(一)三叉神经痛:三叉神经痛是颜面部三叉神经分布区内以反复发作、短暂性阵发性剧痛为特征的一种疾病。1.多于中年后起病,疼痛是本病最突出的表现;2.疼痛仅限于三叉神经分布区,多为单侧,常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿和颊粘膜等处;3.疼痛发作前常无先兆,为骤然闪电样发作,性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样,持续数秒或数分钟后骤停,发作时十分痛苦,常伴有流诞、流泪、面部抽动等;4.疼痛区域常有“触发点”,因洗脸、刷牙、说话、进食等机械因素诱发疼痛发作;5.查体及头颅CT或MRI检查均无异常。(二)面肌痉挛面肌痉挛又称面肌抽搐,是指一侧面部肌肉发作性的不自主抽动。1.多见于中年发病,以一侧眼轮匣肌不自主抽动起病,以后逐渐扩散至面颊及口角肌、颈阔肌、痉挛初期为间歇性,逐渐频繁,情绪紧张、疲劳等可使症状加剧;2.部分病人可出现患侧轻度面肌瘫痪;3.面神经诱发肌电图可显示异常反应;4.查体及头颅CT或MRI检查均无异常。(三)舌咽神经痛舌咽神经痛是指舌咽神经分布区--舌后、咽喉部可放射至外耳的阵发性剧痛。1.疼痛突发,位于一侧舌后根、扁桃体、咽喉部,呈刀割样、烧灼样剧痛,并可放射至外耳前后区或颈部,持续数秒钟,呈间歇性发作;2.舌根、扁桃体窝、咽喉部可有疼痛“触发点”,常因进食、吞咽、说话等诱发;3.偶见疼痛发作时伴心跳暂停、昏厥、抽搐等;4.用4%可卡因或1%邦托卡因喷射咽后壁或扁桃体区,若疼痛减轻可与三叉神经下颌支痛鉴别;5.查体及头颅CT或MRI检查均无异常。六.显微血管减压术1.麻醉:局部麻醉、全身麻醉(建议采用);2.体位:侧卧位,患侧乳突为头部最高点;3.切口:枕下乙状窦后入路切口;4.骨窗:三叉神经痛手术骨窗前界和上界接近横窦和乙状窦,面肌痉挛手术骨窗较三叉神经痛手术骨窗低1cm;5.硬膜“+”或“Y”形切开,切开硬膜后操作即在显微镜下进行;6.完成颅内操作后用温盐水冲洗术野,严密缝合硬膜及手术切口。(一)三叉神经痛手术步骤1.首先显露岩静脉,并根据岩静脉位置情况决定保留或处理岩静脉;2.剪开三叉神经根周围蛛网膜,使神经得到充分松解;3.探察、确认压迫血管,游离后退移离开神经根部;4.在血管和脑干之间插入Teflon棉。(二)面肌痉挛手术步骤1.首先显露舌咽、迷走神经根部,剪开神经根部蛛网膜;2.显露面神经根脑干出口处(root entry zone REZ);3.探察、确认压迫血管后,将血管游离、推移离开神经根;4.在血管和脑干之间插入Teflon棉。(三)舌咽神经痛手术步骤1.显露舌咽、迷走神经根部,剪开神经根部蛛网膜;2.在神经根的内侧探察、确认压迫血管后,将血管游离、推移离开神经根;3.在血管和脑干之间插入Teflon棉。七.术中注意事项(一)三叉神经痛1.采用锐性分离方法剪开神经根和血管周围蛛网膜,使神经根在轴像得到彻底松解,压迫血管充分游离;2.压迫血管多为小脑上动脉,少数为小脑前下动脉、椎动脉或静脉;3.与神经根接触的静脉应电凝后切断,4.如确认神经根无血管压迫,可行神经根部分切断。(二)面肌痉挛1.责任血管多呈攀状从REN通过造成压迫,而不是仅与面神经接触或与之并行的血管,有多个血管同时存在时,责任血管常位于血管丛的深面;2.压迫血管以小脑后下动脉最为多见,少数为小脑前下动脉、椎动脉;3.患者体位变化,脑脊液的过多、过快排放,对小脑的牵拉,REN部位及血管周围蛛网膜的广泛切开等,均可能使压迫血管位置发生移动而影响对责任血管的判断;4.游离或推移责任血管及放置减压棉片时,应注意保留血管与神经、脑干之间细小的穿枝动脉,特别是面听动脉。(三)舌咽神经痛1.责任血管多呈攀状从舌咽神经内侧通过造成压迫,以小脑后下动脉、椎动脉最为多见;2.如确认神经根血管压迫不明显或血管推移困难,可行舌咽神经根切断;3.行舌咽神经根切断者为确保止痛效果,在严密的心电监护下,同时切断2-3根迷走神经。八.治疗结果1. Fukushima1995年报告在1978-1993年间采用MVD治疗HFS2890例,经过十年以上的随访结果:症状消失 85%症状减轻 11%手术无效 2.2%术后复发 3.3%。2. Kondo1997年报告751例HFS治疗后长期随访结果:A组(76-86年) B组(87-91年)术后结果 97.4% 98.3%随访结果 84.2% 89.0%术后复发 8.9% 6.9%听力障碍 9.1% 3.7%3. Kondo1997年报告281例TN治疗后长期随访结果:A组(76-86年) B组(87-91年)术后结果 92.9% 96.7%随访结果 84.2% 89.0%术后复发 8.9% 6.9%听力障碍 9.1% 3.7%3.作者1995-2008年采用MVD治疗HFS3580例,随访2-13年结果:症状消失 92.6%症状减轻 5.4%手术无效 1.7%术后复发 2.7%。 听力障碍 1.3%九.手术并发症面瘫和听力障碍是MVD手术最常见的并发症,发生的主要原因为操作过程中对面、听神经,特别是神经根部直接的机械性损伤,或在剥离移动责任血管及放置减压棉片时损伤血管与神经、脑干之间细小的穿枝动脉,特别是面听动脉。术中脑干听力诱发电位监测;避免直接触及面、听神经;使用脑压板过重、过长时间牵拉脑组织及注意保留责任血管与神经和脑干之间小穿枝动脉,能避免或减少术后听力障碍和面瘫的发生。十.神经内镜在MVD中的辅助应用术中辅助使用神经内镜,在不需过多的剥离或牵拉操作条件下,即可清晰的显示神经根、脑干和血管攀的形态,能避免或减少手术并发症发生,并有助于确认压迫血管。内镜下能观察到压迫血管与神经根、脑干之间存在的微小侧枝血管,能避免在推移责任血管或放置减压棉片过程中造成微小血管损伤。神经根减压后,内镜下能确认插入减压棉片后血管的位置和状态以及神经根松解情况。十一.结论1.MVD是三叉神经痛和面肌痉挛有效的治疗方法;2.熟悉桥脑小脑角显微解剖结构,掌握显微手术操作技巧能提高治愈率,并减少并发症发生;3.术中神经根的显露、责任血管的判断及处理、减压棉片的大小和插入位置等能直接影响手术效果;4.操作中避免直接触及面、听神经;脑压板对脑组织长时间过重的的牵拉及损伤小穿枝动脉等,能减少术后听力障碍、面瘫的发生。
转磁共振波谱分析(MRS)及磁共振波谱分析成像术(MRSI)是一种测定N-乙酰天门冬氨酸(NAA),胆碱(Cho),肌酸(Cr),GABA,谷氨酸盐等大脑代谢产物的一种非损伤检查技术,目前已经成为癫痫,脑部肿瘤,帕金森等一些中枢神经系统疾病的检查诊断方法。随着磁共振系统设备,技术,方法的提高,MRS很有可能成为癫痫的一种常规检查。磁共振波谱分析主要有两种方法即单象素采集技术和多象素采集技术。单象素采集技术易受部分容积效应影响,多象素采集技术可以得到每个代谢产物的体层成像,效果较好。目前主要测定的代谢产物有N-乙酰天门冬氨酸(NAA),胆碱(Cho),肌酸(Cr),r-氨基丁酸(GABA)。NAA可以作为神经元和轴突密集程度和生存能力的标志物,它的浓度降低意味着神经元的丢失,功能降低或轴突的变性。Cho可以作为细胞膜受损和神经胶质细胞增生的标志物,它的浓度增高意味着细胞膜合成增加,磷脂降低,胶质细胞数目增加。Cr反映了胶质细胞和神经细胞密集程度,它在大脑中的浓度相对稳定,并且和大脑的能量储备有关。GABA是大脑中最重要的抑制性神经递质。1 MRS对于癫痫灶的定位是一种很好的检查方法MRS在颞叶癫痫病灶的定位的重要价值毫无疑问,近年的研究表明:MRS对颞叶外特别是起源额叶癫痫同样具有重要价值,研究表明与正常对照组相比较,很多癫痫病人的一侧或双侧额叶出现NAA/Cr或NAA/Cho比值的降低,癫痫灶往往定位与大脑半球NAA降低最明显的地方,而其中有很多是MRI没有发现异常的。并且MRS发现代谢产物异常的范围要比脑电图的定位更广泛。2 MRS与其它定位方法的比较hugg等人发现颞叶癫痫的患者双侧NAA明显不对称,病变侧要比对侧低21.5%,这可能和神经元的丢失和胶质细胞增生有关。而kuzniecky等人统计了外科手术前定位的30例颞叶癫痫病人后发现:MRS的定位准确性高达97%,只有1例定位错误,而MRI容积测量法的准确性为93%,有2例错误。MRI的准确性为73%。没有发现MRI容积测量法的异常程度和MRS的异常程度有关联。Cendes统计了100例难治性癫痫,发现EEG,MRS,MRIV在定位上有高度的一致性。MRS的异常率为99%,双侧异常为54%。对癫痫灶的定位正确率为86%,MRIV发现98个病人中有86个异常,双侧异常的为28%,定位正确率为83%。两者联合起来定位正确率为90%(EEG的定位正确率为93%)。MRS不但敏感性较高,而且对双侧病变的检出率优于MRI。双侧NAA/Cr的不对称程度和EEG的不对称程度是一致的,在NAA/Cr下降多的一侧,EEG的异常越重。意味着组织损伤的波谱异常的地方往往是EEG上首先异常放电的地方。MRS和MRIV的比较表明NAA/Cr下降幅度和神经元的丢失成正比。但波谱改变的病灶不一定在MRI上能发现形态学异常,因为这时可能处于病变早期。随着病变的发展MRI上出现形态学改变,MRS的异常越加明显。Knowlton等将23个MRI未发现异常的TLE病人的PET及MRS,MRIV检查进行了比较,标准是和EEG定位的符合率,结果发现PET为87%,MRIV为65%,MRS为61%。但MRS和MRIV结合起来的效果要优于PET.这表明在MRI没有发现异常的情况下,MRS是一种敏感有效的方法。虽然MRS对癫痫的定位较好,但是如果只用MRS一种检查方法,仍有10-15%的错误,最好能将MRS与EEG,MRIV,PET,SPECT等方法结合起来,达到最佳效果。3 MRS癫痫的发作,病程,严重程度的评估Duc等认为海马中NAA的降低的部位大小与病人的发病年龄有关。具有相同起病年龄的癫痫患者他们的病程和NAA下降的范围密切相关。难治性癫痫患者术前NAA的下降和术后的病理学上海马的硬化程度有关,可以认为MRS测得的代谢物的数量能用来评估难治性癫痫患者神经元丢失及功能下降的严重程度。对监视病情变化和评估海马的组织病理学改变有一定的作用。另外,MRS测得的代谢物的数量和癫痫的发作频率有密切关系。如随着NAA的下降,EEG上癫痫的发作频率增加。没有证据表明代谢物的变化和癫痫的病程有关。4 MRS对难治性癫痫术后效果的评估大量的研究表明:结合EEG和MRS可以对难治性癫痫术后效果进行评估。如果EEG确定的癫痫灶和MRS确定的异常部位在相符合,术后的疗效较好,如果MRS确定的异常部位面积较大,两侧都有异常或与EEG确定的癫痫灶差别较大则预后较差。5 MRS对癫痫药物的评估关于用MRS来评估抗癫痫药物的研究已经有很多,如Petro研究了服用氨己烯酸后脑中的GABA浓度的变化。氨己烯酸可以提高GABA的浓度,服用一次氨己烯酸(50mg/kg/day)2小时后GABA的浓度增高40%以上,并且第二天继续上升,从第五天开始慢慢下降。这支持氨己烯酸升高GABA浓度从而起到抗癫痫的作用,并且可据此制定氨己烯酸的服用方法。另外妥泰也可以升高脑中的GABA浓度,关于其它抗癫痫药物对大脑代谢物的影响也在研究中。
近年来随着显微外科的发展及手术方法的改进,对难治性癫痫的外科治疗越来越引起关注。对癫痫患者术前进行全面的评估,包括详细的神经系统检查,脑电生理学检查和形态学检查。确定适应手术治疗的癫痫患者的选择适当的手术方式,有利于改善癫痫患者的疗效。手术的时机也十分重要,目前认为癫痫患者应早期诊断和早期治疗,应在癫痫形成不可逆损害之前进行为佳,以减少遗留的社会和心理障碍妨碍患者的康复。一旦明确的评估癫痫不能依靠药物控制,如继发性癫痫,就应尽早手术,不受年龄限制。2.1 神经电生理检查目前EEG仍是诊断癫痫的主要手段,脑电图的异常放电可提供定位可靠的依据。术前应反复多次(3-5次)EEG检查,包括入院前、住院时、停药后(停药3天)和睡眠期,还要根据临床表现的体征,在EEG时加用特殊电极或进行各种诱发试验,反复核查确实的原发致痫灶,排除其镜灶或由远处棘波灶传播的电活动——继发性放电,必要时可进行24小时动态EEG描记,这样可诱发出原始致痫灶的放电活动,通过每EEG检查对照,分析原发致痫灶的部位及可靠范围,同时还需配合脑电形图检查寻找确定的原始致痫灶部位。2.1.1 发作间歇期脑电30-50%的癫痫病人于发作间歇期首次常规脑电记录的检查结果正常,多次检查可增加发现异常脑电的机会。颞叶癫痫病人发作间歇期痫样放电的幅度以前颞区为最大。多数病人发作间歇期的痫样放电出现在痫样放电起始的这一侧,但可有多达三分之一的病人颞叶尖波放电呈现双侧分布。必须指出,出现前颞痫样放电并不一定指示颞叶癫痫。Williamson 和Spencer(1986)发现,非颞叶起源的复杂部分性发作病人的痫样放电也可以主要或完全局限于一侧颞叶。特殊表面电极:为了增加获得痫样放电的机会,除了常规头皮电极外,常常还可用鼻咽电极和蝶骨电极等非常规表面电极。有争论。睡眠脑电:睡眠常促发颞叶癫痫棘波活动和尖波的出现,清醒时脑电活动缺少异常发现的病人,进行睡眠期脑电检查可能会有收获。Herman等(2001)为了分析睡眠对不同脑区起始的部性癫痫发作的影响,对两年间所观察133例部位相关性癫痫因顽固性发作而准备手术治疗的病人,进行视频监测,发现颞叶癫痫的多数发作发生在睡眠期。2.1.2发作期脑电(24h动态EEG监测和脑电图录像监测)临床上常规的EEG描记常受条件的限制,描记时间又短,且多数患者是在发作间隙期检查,很少能遇到描记时正值发作期者,许多患者有典型的癫痫发作史,但常规EEG往往检查不出异常波型,很难做出定位诊断。近年来,磁带式长时间记录的脑电监测系统已应用于临床,这种方法是用携带式的长程盒式记录仪,记录存储病人24h的EEG。因电子计算机的飞速发展,使遥控录像EEG监测系统已应用于临床。这种技术把病人EEG与临床发作时表现的局部、全身发作过程同步记录下来,并可随时反复录放研究,明显提高了癫痫类型、定位诊断的准确率。临床医师可反复在电视上观察患者的临床表现与EEG变化过程,这对明确致痫灶,掌握癫痫的分布和排除假性癫痫发作的病人及癫痫发病机理研究提供了有力的工具。有人(Eber-sole 和Pacia)(1996)将颞叶癫痫发作期的放电区分之型:第一型,呈5个HZ规律的节律活动,典型见于海马起源的发作;第二型为呈半球广泛分布,频率低于5HZ的不规则的电活动,多见于新皮层TLE,第三型为不明确定侧分布的发作期放电,最常见于颞叶新皮质起源的发作。表面电极有时不能确定痫样发作起自何侧,可采用立体深部EEG(Steoectacti depthEEG;SEEG)和硬膜下电极(Subural elec-trkde SDE)。海马发作多数首先扩散至同侧颞叶新皮质,所以硬膜下电极通常能正常定侧,硬膜外电极(epidural electrodes EDE)常用于发作期头皮EEG不能定位,而其非创伤性检查结果又互相矛盾,或者需要记录的大脑皮质区相当广泛,不适合放置硬膜下电极或脑内电极的颞叶癫痫病人。2.2 神经影像学检查为除外脑部结构性病损必须进行MRI检查,经正规抗痫治疗无效时,可能需要重复MRI,考虑做手术时为确定痫源侧和痫源灶,须根据具体条件选用最为合适的神经影像检查。2.2.1 MRI大约90%的MTS(颞叶内侧癫痫)可凭籍MRI而察识。MRI海马容积测定术可用以栓测不明显的单侧海马萎缩或双侧对称的萎缩。在顽固性部分性发作病人,若MRI发现一侧海马萎缩,即为该侧颞叶是痫源灶的可靠指征。Pataraia等(1999)认为,在临床怀疑颞叶癫痫而MRI显示一侧海马萎缩的病人,若发作间歇期痫样放电灶也位于该侧,则记录发作期脑电并不一定更有意义。单侧海马萎缩伴同侧痫样放电病人接受手术后80-90%的病人发作可完全控制。术前左侧海马容积正常的病人,在左内侧颞叶切除后发生认知功能显著减退的危险性大于术前左侧海马萎缩的病人。而术前MRI海马体积正常者,病理检查却仍可发现海马硬化的表现。2.2.2 FMRSJokeif等(2001)发现,采用对血液充氧水平敏感的功能磁共振成像(Functional magnetic resonance imaging FMRI)可有助于颞叶癫痫的定侧。定可清晰地显示脑解剖形态,还可了解脑灌注,流速,通过辩识代谢功能,可以在影像学上显示语言,视觉,运动及感觉的中枢所在,对手术中保护功能区皮层不受损害十分重要。2.2.3 MRSMRS是一非侵袭性技术和非离子化技术,它能测定活体脑内代谢产物浓度的空间分布,其原理是不同药物在不同的磁场强度下各有独特的磁共振现象,在MRI检查时给予特定的药物,通过质子像来分辨不同脑区的能量代谢的变化。主要是氮乙酰天冬氨酸(NAA),总肌酸(Cr)、胆碱复合物(Cho)及乳酸(Lac-tate)等。观察它们在脑内不同部位不同信号密度改变,包括对局灶性癫痫病人,尢其是在癫痫发作间期和发作后早期监测,可测定出神经元轴突丧失或损害最大的部位,评价术前定侧和痫灶定位,是一种极为重要的分法。由于NAA主要位于神经元内而Cr、Cho 大部于胶质细胞内,采用MRS技术,就可测出NAA峰值的降低,和/或Cr、Cho 峰值的升高。Hugg等首次于1993将MRS应用于颞叶癫痫的定侧诊断,他们发现颞叶癫痫患者与EEG定位的痫灶同侧颞叶中的NAA信号强度较对侧下降32%。目前,MRS技术已在临床上广泛应用,尢其是对颞叶癫痫意义重大,发作间期的MRS其NAA/ Cho ,NAA/Cr比值明显降低,与EEG定侧高度一致性,可以认清海马的病理性质(海马硬化)。在颞叶癫痫病灶定侧的多种分法中,用MRS是否最敏感和可靠呢?Knzniecky等发现海马体积测量的定侧,准确率为93%,MRS的定侧准确率为97%,而将两种方法相结合,敏感性可达到100%。MRS不仅对颞叶癫痫定侧诊断颇有帮助,而且可能对手术预后的推测有一定意义。Ende等研究发现,单侧MRS异常伴有单侧海马萎缩的患者,比那些双侧MRS异常或不伴有海马萎缩的患者具有更好的预后。2.2.4 SPECTSPECT是对痫灶病位的有效方法:目前应用的是99mTC-HMPAO,经静脉汇入观察r-CBF的变化,一般在癫痫发作间歇,致痫灶局部呈现血流灌注降低,而在癫痫发作期该痫灶血流灌注增加,将间歇期片与发作期片作减影处理后可显出较明确的原始致痫灶的部位与范围。分辨率高于CT,病灶定位率高达97%。缺点:有时发作期间无异常发现。2.2.5 PET为了正确测定颞叶致痫灶,还可利用功能影像学的方法在发作间期或发作期进行研究。采用F18氟化去氧葡萄糖(Fluo-rodeoxyglucose)以PET(FDG-PET)测定脑葡萄糖代谢,70-80%的颞叶癫痫病人在发作间歇期可发现单侧颞叶的葡萄糖代谢降低,如发作期表现EEG异常活动出现在双侧颞叶或不能定侧,FDG-PET发现定侧变化的机会就较少。优点:1、此法可用于发作间期;2、对病灶有高度敏感性;3、可测定不同脑区的能量代谢;4、比SPECT分辨率高。2.2.6 MEG脑磁图(Magnetoencephalography,MEG)是根据神经元内电流所产生的磁场能在颅外被记录到的原理而发明的一种识辨神经元活动的无创伤性研究手段,已将MEGEEG和MRI应用于确定癫痫源灶和局限性癫痫病人手术前的检查。在功能上MEG比EEG具有更加优越的功能定位特点,在痫灶定位上它比PET更加精确,精度可达1mm,但能分辨原发灶和继发灶。2.2.7 SISCOM新近发展的一个新技术SISCOU,为 MRI同录的发作期SPECT减除发作间歇期SPECT成像(Subtraction of the interlctal from the ictal SPECT. Images followed by coregistration to the MRI,SISCOM),比单凭视觉分析发作期、发作间歇期SPECT的变化更具诊断学的意义。可在大约80%的病人发现定位性的改变。所具功能性改变在80%的病人与痫源灶具一致性。SISCOM有定位意义变化的病人于手术后的效果优于SISCOM无定位变化或变化与其他资料不一致的病人。2.2.8 神经心理学检查用各种心理精神测试量表测试,了解癫痫患者的智力,记忆力,定向力,语言功能,计算,判断力和各种操作技能等。这可发现高级神经中枢缺陷或损害适度,又可给致痫灶的定位提供一定的信息,对术后预后的判断也有参考价值。2.2.9 病史询问详细询问病史对癫痫发作类型及部位有重要帮助,要着重注意发作先兆往往可直接揭示致痫灶的部位,如一侧肢体的感觉先兆----蚁行感、肢体麻木痛,多提示致痫灶位于对侧大脑半球感觉皮质区;有幻嗅、恐惧先兆多提示致痫灶位于颞叶内侧结构;发作性失语和识、续一过性障碍,则提示致痫灶在左侧优势半球的颞上回后区等,还应仔细观察癫痫发作时的表现和类型,对致痫灶的定位均有帮助。2.2.10 侵入性评估局灶性癫痫手术治疗的成功需要准确地认清引起癫痫发作的致痫灶,植于颅内深部电极或脑表面电极更可过一步准确地确定致痫灶(Epilepto-genic focus)或 皮质图(Cortical mapoing)来确定重要功能皮质,颅内电极可放置于脑内,硬膜下或硬膜外。如癫痫发作起源于海马或杏仁核,适宜选用深部电极(Deep electrodes)监测。颞叶或颞叶外的皮质源性癫痫,适宜用条状的硬膜下电极监测,颞叶以外的可疑致痫灶,范围较大的局灶性癫痫,适宜选用网状(grid)或性状(plates)电极监测。广泛区域的脑皮质致痫灶有存在时,适宜选用硬膜外电极监测。内侧颞叶癫痫,适宜选用卵圆孔电极监测。
垂体瘤的临床表现复杂,出现哪些表现的时候应警惕自己是不是得了垂体瘤? 一般来说,当有不明原因的头痛,视力视野发生改变,比如一个以为是正常的人出现头痛、视力下降或在开车或者走路的过程当中经常发生碰撞,这个时候要注意,这是为什么呢?因为鞍区的肿瘤压迫视交叉会引起病人视力下降,视野缺损,往往他只能看到正面的东西,看不到侧面的东西,所以有人从旁边过,他就会撞上。 再就是青春期前的孩子不长个,第二性征迟迟不发育,如女孩子乳房不发育,不来月经,男孩子外生殖器不长,不长胡子,没有遗精,不变声,家长要注意孩子是不是垂体出现了问题。 此外育龄期的妇女,如果月经本来是正常的,但是突然月经周期变长了,延长两个月、三个月或者就没有了,除了可能是妇科本身是不是出了什么毛病,同时也要想到是不是垂体腺瘤的毛病,垂体腺瘤的时候往往带有月经不调,而且这种月经不调往往是周期延长,这个时候一定要注意。再就是青壮年突然觉得性功能不好,或者想生孩子生不出来,除了要查生殖系统之外,也要注意垂体有没有毛病,而这些患者经常在男科或者是泌尿外科就诊而延误了诊治。尤其是这种病人合并其他症状比如怕冷,脱发,大便也不好,食欲也不好,又多饮多尿,症状多种多样,要考虑到垂体瘤的可能。 垂体瘤的症状说起来想到了就很容易,想不到就经常在基层医院转来转去,钱都花光了也查不出来,而且延误了治疗。只要你想到了,一般诊断不难,就怕你想不到。垂体瘤如何作出诊断呢? 主要依据有三个方面,第一方面是症状和体征,就是病人的表现,各种类型的鞍区肿瘤都有一些相应的临床表现。此外应完善垂体-靶腺轴的相关内分泌激素检查。再就是影像学方面的资料,X线及CT对于鞍区肿瘤的诊断在敏感性及特异性方面均不及核磁共振。鞍区MRI薄层扫描,结合增强检查可能会增加微腺瘤检出率。垂体增大都是垂体瘤吗? 如果MRI发现垂体增大,是不是意味着患了垂体瘤呢?答案是否定的,有时可能是垂体增生造成的,垂体增生主要分两种情况,一种叫生理性增生,生理性增生多见于青春期、妊娠和哺育期,一般来说垂体高度男性不超过8mm,女性不超过9mm,但青春期垂体可能会增大到10mm以上,甚至变成球形,而青春期过后会慢慢回复正常。还有一种就是病理性的增生,就是在甲状腺、肾上腺、性腺这些功能腺体发生症状的时候,会反馈性的刺激垂体增生,这种增生一般也不需要针对垂体腺治疗,只要针对靶腺治疗或者补充一些激素,这种垂体增生自然而然就恢复了。 我们曾遇到一个病例,大概15、16岁的小孩,因为外伤,摔了一跤,做了一个磁共振检查,检查一看说是垂体大了,认为是垂体瘤,然后建议做治疗,在当地做了垂体放疗。放疗以后再复查发现垂体还是那么大,认为肿瘤没有治好,然后当地大夫又建议他做咖吗刀治疗,大概咖吗刀治疗以后半年月经没有了,并出现垂体功能低下的表现。此外怀孕垂体也要大一些,如果这个时候简单的把它当做垂体瘤来过度干预是适得其反。垂体瘤是恶性的吗? 很多病人对这个病不了解,有些人得了垂体瘤精神压力特别大,第一个反应是恐惧、害怕,然后就像无头苍蝇一样,撞到哪儿就是哪儿,总害怕是恶性的。实际上垂体瘤绝大多数都是良性的,恶性的垂体瘤及其罕见,当然垂体瘤因为长在颅内,而且可引起内分泌功能紊乱,虽然不是恶性的,系统规范的治疗还是十分必要的。垂体瘤都要手术吗? 垂体腺瘤发病率各家报道不一,从9%到65%,就是说在100个正常死亡者当中大概有9%-65%的人有垂体腺瘤。曾有人随机抽样,选100个正常人来做核磁磁共振检查,垂体瘤的检出率是16%,是很高的,但是有很多人不发病,没有症状,可能终生不需要治疗。 虽然大多数垂体瘤需要手术治疗,但也不是绝对的,一般的腺瘤发生在年轻的育龄妇女或者是壮年,我们切除以后会引起激素递减,因为我们知道垂体是分泌激素的,高了不好,低了也不好,我们无意中发现垂体微腺瘤,没有功能的腺瘤,可以采取观察的办法。因为很多垂体微腺瘤是静止型的,也就是说它不长大或者长的非常非常缓慢,它不长大你带着它也没关系。如果过分积极的手术治疗有时会引起垂体功能低下带来很多不必要的麻烦。但要是微腺瘤长大就要考虑治疗。比如说2005年做了一张磁共振片子发现肿瘤是5毫米或者6毫米,结果2006年、2007年再检查变成一点几公分了,这个时候可能就需要治疗。另外一种情况就是有明确的内分泌功能紊乱的症状,而且这种症状明确的和这个肿瘤有关系,这个时候也需要做手术治疗,因为这种微腺瘤有的时候也会引起视力、视野的改变,也会引起月经、性功能发生一些变化。如果明确这些症状和肿瘤有关,也需要做治疗。当然垂体大腺瘤因为多有压迫症状往往也需要手术治疗。 此外,溴隐亭对于垂体泌乳素瘤有非常好的治疗效果,可以单独或与手术联合治疗泌乳素瘤,这已经取得了很好的效果。长效生长抑素在生长激素瘤的治疗中也有很好的作用。激素替代治疗有害吗? 垂体瘤术后很多患者需要激素替代治疗,一说到吃激素,很多人都不能接受,往往马上想到的是激素的副作用,认为是有害的。甚至有些患者不遵从医生的医嘱服药,我们也见到过有些患者自行停药后出现了各种各样症状,比如浮肿,厌食、乏力、怕冷、便秘、反应迟钝等等。实际上,激素分为很多种,包括甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性腺激素等,各种激素是维持机体正常机能不可缺少的东西,激素水平高了要出问题,而激素水平不足时也要出问题。垂体瘤时由于肿瘤组织对垂体的压迫,手术及放疗对垂体的损伤,常存在垂体功能减低,体内激素水平不足,这个时候医生常需要体内激素水平缺乏的程度给予补充,把激素水平调整到正常范围,即所谓的替代治疗,这种治疗不但是无害的,而且对于改善患者的生活质量是十分必要的。垂体瘤应该如何治疗呢? 垂体瘤治疗包括手术、药物和放疗。手术固然重要,而围手术期及术后的康复治疗随访与观察更为重要。 垂体瘤的治疗必须也只能是综合性的,需要神经外科、内分泌科、眼科、放射科等多科共同合作。我们强调的是规范化治疗,规范化治疗就包括我们规范化诊断和规范化治疗。刚才讲过了,有一些病人根本就不是垂体瘤,是增生,病理性的也好,生理性的也好,这种状态下在诊断都不明确的情况下,你就给病人做治疗,或者做手术,做伽吗刀,这些就是不正确的。我们希望广大患者能够到正规的、规范的,有神经外科、内分泌科、眼科、放射科这些专家一起组成的垂体瘤治疗中心来治疗,因为不管是国外也好,还是国内也好,不同医院的治疗垂体腺瘤的结果或者愈后差别极大,一个医院如果一年治疗垂体腺瘤病人治疗不了十例,和治疗几百例、几千例病人的医院来讲,无论从经验、方方面面都要差的多。因此建议患者应到有治疗经验的医院系统治疗,少走弯路,少花冤枉钱。
一、什么是垂体腺瘤?垂体腺瘤俗称“垂体瘤”,是常见的颅内肿瘤之一,为从垂体前叶生长出来的良性肿瘤,根据美国流行病学调查,垂体腺瘤发病率是7.5-15/10万。在正常死亡病人尸检过程当中,垂体腺瘤发病率各家报道不一,从9%到65%不等。国外有一组研究表明,随机抽样选择100个正凡人做鞍区的核磁共振检查,垂体瘤的检出率为16%,说明垂体瘤的检出率是非常高的,只是多数患者没有表现出临床症状而已。垂体瘤通常发生于青壮年时期,经常会影响患者的生长发育、生养功能、学习和工作能力。垂体瘤的临床表现千差万别,患者首诊的科室也会相对分散,最常见的就诊科室为内分泌科、神经外科、妇科、眼科、皮肤科、骨科、男科以及皮肤科等等。特别是育龄妇女。多数有内分泌功能,因而可以出现一些内分泌症状,有许多患者首先选择到内分泌科或肿瘤科就诊,最后因为手术需要而转入神经外科;也有一些患者因为视力下降而首先到眼科就诊,也因手术需要而转入神经外科。按照肿瘤的内分泌表现,可将垂体腺瘤分为催乳素腺瘤(PRL瘤)、生长素腺瘤(GH瘤)、促肾上腺皮质素腺瘤(ACTH瘤)、无功能性腺瘤等。 按照肿瘤大小,分为微腺瘤(<1cm)、大腺瘤(≥1cm)、巨大腺瘤(≥4cm)。二、垂体腺瘤有什么症状?1.有内分泌功能的垂体腺瘤表现不同,主要表现如下:(1)生长激素细胞腺瘤:主要表现为分泌生长激素过多。未成年病人可发生生长过速,甚至发育成巨人,称为“巨人症”。成人以后表现为肢端肥大的表现:如面容改变,额头变大,下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧,数次更换较大的型号,甚至必须特地制作,有的病人并有饭量增多,毛发皮肤粗糙,色素沉着,手指麻木等。重者感全身乏力,头痛关节痛,性功能减退,闭经不育,甚至并发糖尿病。(2)催乳素细胞腺瘤:主要表现为闭经、溢乳、不育,重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多,还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少,重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等。(3)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤:临床表现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力,甚至卧床不起。有的病人并有高血压、糖尿病等。(4)甲状腺刺激素细胞瘤:少见,由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛,引起甲亢症状,在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生,渐渐发展成垂体腺瘤,长大后也可引起蝶鞍扩大、附近组织受压迫的症状。(5)滤泡刺激素细胞腺瘤:非常少见,只有个别报告临床有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。(6)黑色素刺激素细胞腺瘤:非常少见,只有个别报告病人皮肤黑色沉着,不伴皮质醇增多。(7)内分泌功能不活跃腺瘤:早期病人无特殊感觉肿瘤长大,可压迫垂体致垂体功能不足的临床表现。(8)恶性垂体瘤:病史短,病情进展快,不只是肿瘤长大压迫垂体组织,并且向四周侵犯,致鞍底骨质破坏或浸入海绵窦,引起动眼神经麻痹或外展神经麻痹。有时肿瘤穿破鞍底长至蝶窦内,短时期内神经症状暂不明显。2.视力视野障碍:早期垂体腺瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大,向上伸展,压迫视交叉,则出现视野缺损,外上象限首先受影响,渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如果未及时治疗,视野缺损可再扩大,并且视力也有减退,以致全盲。3.其他神经症状和体征:如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑,可致多饮多尿;如果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁,则出现动眼神经或外展神经麻痹;如果肿瘤穿过鞍隔再向上生长致额叶腹侧部,有时出现精神症状;如果肿瘤向后上生长阻塞第三脑室前部和室间孔,则出现头痛呕吐等颅内压增高症状;如果肿瘤向后生长,可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。三、怀疑垂体腺瘤时应该做哪些检查?1.内分泌学检查:应到医院检验血清生长激素(GH)、IGF-1、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇、促甲状腺激素(TSH)、T3、T4、黑色素刺激素(MSH)、滤泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)等,对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助。 2.影像学检查 (1)CT扫描:采用静脉注射造影剂增强后,可显示出5mm大小的垂体腺瘤。对于更小的肿瘤,显示仍有困难。(2)磁共振扫描:是目前检查垂体腺瘤的最重要和最理想的手段,可更清晰地显示肿瘤形态及其与周围结构的关系,尤其对垂体微腺瘤的诊断更有价值,目前是手术医生术前一定要阅读的影像。对于垂体微腺瘤,一定要进行动态MRI扫描。四、哪些疾病容易与垂体腺瘤混淆?1.颅咽管瘤:多发生在儿童及年轻人,发病缓慢,除视力和视野障碍外,还有发育停滞、性器官不发育、肥胖和尿崩等垂体功能减低和丘脑下部受累的表现,体积大的肿瘤出现颅内压增高症状。影像学表现多数病例肿瘤有囊变、钙化。该类肿瘤主体多位于鞍上,而垂体组织在鞍内的底部。2.鞍结节脑膜瘤:多发生在中年人,病情进展缓慢,初发症状为进行性视力减退伴有不规则的视野缺、头痛,内分泌症状不明显。影像学表现肿瘤形态规则,增强效果明显,肿瘤位于鞍上,垂体组织在鞍底。3.拉克氏囊肿:发病年龄年轻,多无明显临床表现,少数出现内分泌紊乱和视力减退。影像学可见,体积小的囊肿位于垂体前后叶之间,类似“三明制”馅饼。大型囊肿垂体组织被推挤到囊肿的下、前、上方。该病最易误诊为垂体瘤。4.生殖细胞瘤: 又称异位松果体瘤,多发生在儿童,病情发展快,多饮多尿,性早熟,消瘦,临床症状明显。影像学表现病变多位于鞍上,增强效果明显。5.视交叉胶质瘤:多发生在儿童及年轻人,以头痛,视力减退为主要表现,影像学表现病变多位于鞍上,病变边界不清,为混杂信号,增强效果不明显。6.上皮样囊肿:青年人多见,发病缓慢,视力障碍,影像学表现为低信号病变。五、目前治疗垂体腺瘤有哪些手段?1.手术治疗:首选(适用于大部分垂体腺瘤病例),有垂体卒中(指有症状的垂体出血或梗死)或脑积水者应紧急手术。通常有开颅手术和经鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术两种术式,其中开颅手术采用较少,仅个别复杂病例适合此类手术。经鼻孔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术是国际上已经广泛采用的术式,多数患者适合此术式,具有创伤小、疗效好等优点。注意,并非所有垂体腺瘤都要手术,有些药物治疗即可;有些不一定要处理,而长时间观察即可,需要在有经验的医生会诊、指导下制定决策。 2.立体定向放射外科治疗:无颅内压增高征、肿瘤直径〈2cm者,可考虑γ-刀或X-刀治疗。但是,此类治疗毕竟不宜作为首选,仅适合于体质特别差、多次术后仍复发、术后残余或者坚决不接受手术者,一定要谨慎选择,原因是弊端较多。3.药物治疗:垂体功能减退者可予药物替代治疗,分泌性功能腺瘤可以酌情选用抑制垂体激素分泌过多的药物。部分有分泌功能的腺瘤可以在医生的长期指导下采用药物治疗,如大多数的催乳素腺瘤可以长期口服溴隐亭治疗,多数可获得良好的效果。生长激素腺瘤可以服用生长抑素治疗,赛庚啶适用于ACTH腺瘤、GH腺瘤。无分泌功能性腺瘤可予泼尼松、甲状腺素片等替代治疗,以改善垂体功能减退症状,按病情需要选用。六、经鼻入路手术后应注意哪些问题(结合我院的大量实践而提出,仅供参考)?1术后次日即可饮水进食,第2-3天可下地行走,一般第5~7天出院。2.术后2周内注意尽可能减少打喷嚏和剧烈咳嗽。3.术后1个月内宜进容易消化的食物,并注意饮食卫生,禁止暴饮暴食及饮酒。4.术后休息1个月禁止做剧烈运动,2月内禁止同房,3月内禁止怀孕。5.术后2个月内不宜抠鼻子。6.术后3个月复查MRI和垂体激素全套,必要时遵医嘱激素替代治疗。7.如果术后2周还有尿多,出院后1-2个月内宜每周到附近医院检查血电解质1-2次,并在医生指导下服用抗尿崩药物。8.对于术中发现脑脊液漏的病人,术后应在医生指导下酌情卧床1-3周。9.与手术医生建立长期的复查关系,术后5年内每年至少复查1~2次。
(主持人): 观众朋友,您好!关注健康,珍爱人生。这里是南阳电视台《健康》,欢迎您准时收看和参与。也就是在去年的这个时候,著名的小品演员赵本山,在上海为即将开拍的《乡村爱情3》取景时,因突发脑出血被紧急送往医院,由于救治的及时,后期恢复的很好。但是有很多脑出血患者由于没有及时正确的进行抢救,而留下了终生的残疾,甚至失去了生命。您对脑出血这种病了解多少?有人犯病的时候该怎么办?又该如何预防?带着诸多的问题我们今天特别邀请到了南阳市中心医院的权威专家走进演播室,就脑出血的防治等相关问题给我们进行现场解答。坐在我身边的这位就是来自南阳市中心医院神经外科副主任张建党 主任医师,张主任,您好,欢迎您!(张主任):谢谢!观众朋友们 你们好!(主持人):旁边的这位也是来自南阳市中心医院神经外科的医生王昆鹏,主治医师,王医生,您好,欢迎您!(王医生):谢谢!观众朋友们 你们好!(主持人):好的,我们来共同了解一下两位专家的相关专业背景(VTR)。 专家简介 另外,南阳电视台《南都在线》网也正在同步播出,网址是www.nytv.com.cn。您也可以及时浏览和直接参予。(主持人):首先,大家一起来看一个短片: 短片1采访:您知道脑出血吗?知道;不知道;听说过,不是太了解~~~(主持人):张主任,您看大多数人都知道脑出血这种病,但都不是很清楚这是一种什么病,您给我们简单介绍一下什么是脑出血?(张主任):脑出血即出血性卒中,是指原发性非外伤性脑实质内出血,它多发生在40岁以上至70岁的中老年人,近年来,随着社会的进步及生活节凑的加快,发病年龄有愈来愈年轻的趋势。其发病原因约80%为高血压病及脑动脉硬化,其余为脑动静脉畸形、脑动脉瘤等。发病率为60~80/10万人口/年,在我国占急性脑血管病的30%左右,6个月死亡率是30%~50%;远期预后非常差,大约只有20%的患者可以生活自理。由于该病起病急重、恢复缓慢、需要长期的治疗和护理,因此掌握脑出血的防治常识,了解脑出血的先兆症状、出血后院外超早期正规救治,是降低致残率、提高生存率的关键。(主持人):听了张主任刚才说的这几组数字,真是不听不知道,一听吓一跳,那么您对脑出血的危害又了解多少呢?我们一起来看一下: 短片2采访:脑出血会出现哪些后遗症?~~~~~~(主持人):王医生,短片中的朋友他们说的都对吗?您有什么要补充的吗?(王医生):急性期病死率约为30%~40%,即使存活下来的患者,大约有一半有严重的后遗症,如偏瘫、失语、认知障碍、昏迷不醒等,给家庭、社会带来沉重的负担。(主持人):原来脑出血的后遗症这么严重!特别是高血压脑出血后遗症更明显,那么高血压脑出血发病前会出现什么征兆?我们一起来看一下: 短片3脑出血的先兆:发病前数小时或数天内部分病人可有先驱症状,表现为失眠一天以上、头痛、头晕、呕吐、疲劳、视物模糊、精神障碍、性格改变、嗜睡、一过性的运动、感觉障碍;一部分无任何先兆(主持人):在这里我们也提醒朋友们注意了,您如果出现以上所说的症状,就应该及时的到医院去就诊,以免让疾病发展到无法挽回的地步。张主任,您看脑出血的发病率这么高,是什么原因引起的呢?(张主任):高血压动脉硬化是脑出血的主要原因。约70%~80%的脑出血患者有高血压病史。其它原因有动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦栓塞、中枢神经系统血管炎、血液病、淀粉样血管病变、应用抗凝药后及脑肿瘤等。(主持人):这么多种疾病都会引起脑出血!那么在这里我们也总结了几条引起脑出血的危险因素,大家一起来看一下: 短片4引起高血压脑出血主要危险因素是血压控制不稳定、波动较大。诱发因素主要有:(1)精神刺激:由于过分激动,使交感神经系统兴奋、肾上腺素增加,心跳加快,血管急剧收缩,诱发血管破裂。(2)过度劳累:由于担负任务过重,精神极度紧张或长途旅行和过于疲劳,极易诱发脑出血。(3)不良习惯:如酗酒、暴饮暴食、饱食后沐浴等。(4)气候变换:影响人体神经内分泌的正常代谢,便血液粘稠 度、血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高,毛细血管痉挛性收缩和脆性增加、血压升高,造成血管破裂。⑸ 咳嗽,便秘等。(主持人):王医生,您有什么要补充的吗?(王医生):另外吸烟、糖尿病、高血脂、嗜酒和药物滥用、肥胖、久坐不动的生活习惯等也是高血压脑出血的危险因素,在引起脑出血的危险因素中,吸烟是自发性蛛网膜下腔出血的重要相关因素。有关文献显示,约半数蛛网膜下腔出血病例与吸烟有关,经常吸烟者发生蛛网膜下腔出血的危险系数是不吸烟者的11.1倍。男性吸烟者发病可能性更大,吸烟后的3小时内是最易发生蛛网膜下腔出血的时段。(主持人):就在前段时间我的一位朋友的父亲因为脑出血突然去世了,他非常自责,说是因为他的无知才导致了父亲的去世,后来了解到老人家在家中和小孙子玩耍时突然晕倒,大口大口地呕吐,很快就昏了过去,他使劲摇晃也不醒,就马上叫了急救车。为了赢得抢救时间,在等候急救车到来的时候,他请邻居帮忙用一条床单兜着父亲,费了挺大劲儿才父亲抬到楼下,可当急救车赶到的时候,医生却说他父亲已经死亡了,而死亡原因竟然就是他和邻居的不当搬抬造成的,他现在后悔得想撞墙。其实我现在才知道,在有家人突然发病的那几分钟时间里,我们救助措施是否正确甚至关乎家人生命的去留。那么,在等待急救车到来的那几分钟或者十几分钟时间里,我们到底应该怎么办,哪些是我们应该做的,哪些是万万不能做的?我们也采访了一些观众朋友,大家一起来看看他们是怎么说的: 短片5采访:如果身边有人突发脑出血,您会怎么办?~~~~~~~~~~~~(主持人):张主任,您看他们说的哪些是对的?哪些是错的?正确的应该怎么办?(张主任):~~~~~~~~~~~~~~(1)保持镇静,给病人以精神安慰,家属不能悲声哭叫,以免加重病人紧张情绪,出血加剧;(2)初步判断为脑卒中后,应使病人仰卧,头肩部稍垫高,使下颌略微仰起,头偏向一侧,防止痰液或呕吐物回流吸入气管造成窒息。如果病人口鼻中有呕吐物阻塞,应设法抠出,保持呼吸道通畅;(3) 有条件者可吸氧、测量血压,若血压超过180/105mmhg,可舌下含化硝苯地平片10mg;用手电筒观察病人双侧瞳孔是否等大等圆;(4)打120给急救中心或者医院神经专科,寻求帮助。若自行运搬运病人时切勿颈部过分扭曲;(5)在没有医生明确诊断之前,切勿擅自用药。(主持人):刚才我注意到张主任提到的第二条,应该初步判断为脑出血后再采取一系列的措施,相信很多人和我一样都很困惑,这个初步判断该如何去判断呢?大家一起来看一下:短片6急性脑出血的表现:⑴、头痛、眩晕、喷射性呕吐⑵、发病后随即出现言语含糊不清、失语,肢体抽搐,口角歪斜、流延,一侧肢体无力、活动不灵、偏瘫或感觉异常⑶、重者昏迷、呼吸困难、打鼾(主持人):观众朋友,我们稍事休息一下,马上回来,稍候见。 片花(主持人):这里是正在播出的《健康》,欢迎各位继续收看。今天现场的话题是“脑袋里的不定时炸弹——脑出血”。现场的嘉宾是来自南阳市中心医院神经外科副主任张建党和医生王昆鹏。南阳电视台《南都在线》网有视频播出:网址是www.nytv.com.cn;您也可以及时浏览和直接参与!好的,现在回来继续我们的话题。王医生,脑出血应该怎样治疗?(王医生):脑出血患者应及早去综合性医院正规治疗。根据不同患者病情,采取规范化治疗,及时观察病情变化,采取合适的个体化治疗措施。针对不同出血原因、出血类型、出血部位、患者一般状况,采用不同手术方式;如动脉瘤的微创手术夹闭或微创介入栓塞,高血压脑出血的采用微创穿刺引流、小骨窗微创血肿清除、微创血肿清除加去骨瓣减压等。(主持人):原来脑出血也可以做微创治疗,张主任,这些治疗方法和传统的外科手术有什么不同?有什么特别的要求?效果怎么样?(张主任):~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~所谓微创治疗是微创的理念的临床应用,是指对脑组织最小的创伤、最大的生理功能恢复,与传统手术的区别是:要求术者必须有娴熟的显微技术,必备的显微器械、处理各种复杂血管出血的技术,有能进行清晰血管检查的设备如:DSA、CT、MRI等。目前我科独创的“撑帐篷式”血肿清除法,可以对血肿壁无创伤的情况下、在显微镜下清晰处理出血血管,此过程约10分钟左右,术后大部分能独立行走。“撑帐篷式”血肿清除方法的关键是保持血肿腔不塌陷、对影响病人肢体功能、意识的血肿壁神经纤维组织不推挤,在最小的创伤下清除血肿、止血。(主持人):王医生,刚才我们说的著名小品演员赵本山,他的脑出血是怎么回事?(王医生):赵本山的脑出血是自发性蛛网膜下腔出血,经检查是前交通动脉瘤,住院综合治疗,恢复很好。 脑出血患者中有一部分出血形式主要是蛛网膜下腔出血,此类出血其中约有80%患者系脑动脉瘤破裂出血所致。其风险很高,危害重。(主持人):张主任,高血压脑出血和脑动脉瘤破裂出血有何区别?(张主任):高血压脑出血患者多有明确高血压病史、出血常见部位为基底节区、脑干、小脑,有明确神经系统定位体征,如偏瘫、失语等。(容易引发后遗症主要为:偏瘫、失语、口角歪斜、抽搐、认知障碍、昏迷不醒等) 脑动脉瘤破裂出血患者平素可无高血压,头痛症状很重,多呈劈裂样疼痛,查体颈项强直,出血形式以蛛网膜下腔出血为主,或伴有脑叶血肿。无明确神经系统定位体征。(容易引发哪些后遗症)如处理及时、正确、术前无局灶定位体征、围手术期无并发症,后遗症相对较少。(主持人):王医生,颅内动脉瘤是肿瘤吗?(王医生):动脉瘤并非肿瘤,而是由于动脉管壁薄弱,在血流不断冲击下,血管壁局部膨出。因此,颅内动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球,在精神紧张、情绪激动、劳累、用力排便、举重物、上楼等诱因的刺激下,随时因血压突然增高,引发颅内动脉瘤破裂,造成蛛网膜下腔出血,威胁患者的生命,是颅内不定时出血的“炸弹”。(主持人):张主任,什么样的人容易得动脉瘤?得了动脉瘤又有哪些不适表现?(张主任):动脉瘤在任何年龄段都可能出现,其中以40-60岁的中年人居多。有高血压、动脉硬化的人群更易出现。脑动脉瘤在发生破裂之前可以没有任何症状,但近半数病人在动脉瘤发生大量出血之前有一些警兆症状,最常见的症状由动脉瘤小量漏血所造成的突发性剧烈头痛;另外,因动脉瘤增大、压迫到邻近神经而引起的相关症状,如一侧眼睛睁不开、视物成双等。 疑似上述警兆症状出现时,应立即到有条件的医院寻找专科医生诊治。(主持人):动脉瘤怎样才能检查出来?能不能治疗?(王医生):目前的检查手段主要有:DSA、CTA、MRA、DSA:是检查脑动脉瘤的金标准,可以对5mm以下的微小动脉瘤检出率高,能清晰的反映动脉瘤与载瘤动脉的关系,但系有创操作、要求患者有一定的耐受性,操作时间长、需住院检查。MRA: 可作为体检、或初步筛查,不做为确诊依据,其无辐射、造影剂危险小;但MRA对微小动脉瘤检出率低,急性期受血肿干扰,有血栓时显影效果不佳。CTA:在显影质量、速度上更有优势,无创,费用低,时间短,可以提供清晰的三维图像,可准确显示动脉瘤及其空间结构关系,并完成瘤蒂测量。对于脑动脉瘤的治疗,最关键的是早发现、早治疗。手术治疗是彻底治愈动脉瘤的唯一手段。目前最常用的方法是:开颅夹闭和血管内栓塞。(主持人):观众朋友,我们稍事休息一下,马上回来,稍候见。 片花(主持人):这里是正在播出的《健康》,欢迎各位继续收看。今天现场的话题是“脑袋里的不定时炸弹——脑出血”。现场的嘉宾是来自南阳市中心医院神经外科副主任张建党和医生王昆鹏。南阳电视台《南都在线》网有视频播出:网址是www.nytv.com.cn;您也可以及时浏览和直接参与!好的,现在回来继续我们的话题。张主任,脑出血怎样预防?(张主任):1、控血压 高血压必须早期发现,规律服药,保持正常、稳定血压,防止血压反跳及过度波动。 2、调情志 保持乐观情绪。 3、避劳累 老年人参加适当体力劳动和脑力劳动时不要过于劳累,保证不劳累、不失眠。 4、择饮食 高血压患者饮食要注意低脂、低盐、低糖。 5、戒烟、限酒、戒陋习,酒和烟都能使血管收缩、心率加快、血压上升、加速动脉硬化;打麻将、打牌使人情绪激动、身心疲惫、也是血压不稳诱因。6、防便秘 避免过度用劲排大便,提倡坐便。多吃蔬菜、水果,多饮水,软化粪便,以免血压突然增高。7、适冷暖 必须注意季节变化,防寒避暑,避免使血管舒缩功能发生障碍,血压波动幅度加剧而发生意外。8、降体重 男性肥胖脑出血发生率是非肥胖的3.6倍,女性脑出血发生率是非肥胖者的1.7倍。研究发现,体重每降低10公斤,高密度脂蛋白升高20%,可以有效的降低引起动脉粥样硬化的低密度脂蛋白。 主要概括为“管住嘴,放开腿,睡好觉,淡定平和。”(主持人):好的,由于时间的关系,我们的节目马上就要结束了,观众朋友们如果说有相关的问题需要咨询的话,我告诉大家两位专家的坐诊时间和联系方式,您不妨做一下记录:张建党主任 坐诊时间: 每周四全天门诊 其余时间在病房电话:13608452798王昆鹏医生 坐诊时间: 每周一至周五在病房 电话:13721825552(主持人):今天就先和您聊到这儿 再次感谢两位专家的参与!感谢电视机观众朋友的收看和参与。关注健康,珍爱人生!下期再见!